מהפכה בריאה בתחום ביטוחי הבריאות

המפקחת על שוק ההון ביטוח וחיסכון, דורית סלינגר, הוציאה לפועל לפני כשנה רפורמה, שהיא לא פחות ממהפכנית בתחום  ביטוחי הבריאות, לטובת המבוטחים ולרעת חברות הביטוח, שמנסים להסתגל לחוקי המשחק החדשים.

המאבק של חברות הביטוח וסוכני הביטוח כנגד הרפורמה בביטוחי הבריאות, רק העמיקה את המודעות והחשיבות של ביטוחי הבריאות בקרב דעת הקהל הציבורית וסייעה להחדיר את חשיבותם לתודעת הציבור.


חברות הביטוח מעדיפות שהמבוטחים שלהם, יישארו בפוליסות הישנות ששווקו להם לפני תחילת הרפורמה, בשנת 2016 מאשר יעברו לפוליסות החדשות והסיבה העיקרית לכך היא שהיחס של כיסוי הנזקים של ביטוח הבריאות הפרטי בישראל היה עומד בעבר על 42% – כלומר על כל שקל פרמיה שהמבוטח משלם, רק 42 אגורות חוזרות אליו כשירות רפואי. 
לשם ההשוואה, יחס כיסוי הנזקים בביטוח המשלים של קופות החולים הוא 85%, ובביטוחי הבריאות הקבוצתיים הוא 98%.

בביטוחי הבריאות החדשים, חברות הביטוח מרוויחות פחות מהפוליסות הוותיקות.
המטרה של המפקחת על הביטוח, להוביל לכך שיחס כיסוי הנזקים בביטוחי הבריאות הפרטיים, יעמוד על 70% לעומת היחס הקודם שעמד על 42% ואת זה חברות הביטוח לא אוהבות.
לכן חברות הביטוח ייקרו את התעריפים של כתבי השירות.

למרות שהרווח הוא חשוב, עיקר המהפכה של הפיקוח על הביטוחים במשרד האוצר, היא בתוכן של פוליסת הבריאות החדשה.
בפוליסות הבריאות הוותיקות, אם המבוטח סבל ממחלת האסטמה או מחלה כרונית דומה, כמון לחץ דם גבוהה וכו', הרי שהפוליסה שחברת הביטוח הוציאה, הוחרגה כול בעיה רפואית שנובעת  בעקיפין, או כתוצאה ישירה של המחלה הכרונית עליה הצהיר המבוטח עם כניסתו לביטוח.

בפוליסה החדשה, שלאחר הרפורמה, החריגים לכיסוי הביטוחי צומצמו לשנה אחת בלבד לגילאים עד 65 שנה ולחצי שנה מגיל 65. 

ניתוחים כתוצאה מאיידס, מחלות נפש, ניסיון התאבדות, ספורט, מום מולד — מכוסים בפוליסה החדשה.

בעיה שמתעוררת במהלך שלושת החודשים הראשונים, שנקראו בעבר "חודשי הכשרה" והוחרגו מהביטוח בהמשך, עתה יהיו מכוסים, אבל רק לאחר חלוף שלושה חודשים.

אך כמו בכול רפורמה, למטבע שני צדדים: אומנם החריגים צומצמו, אך זה לא מחייב את חברת הביטוח לקבל לביטוח כול אחד ואכן אשים שסבלו למשל מסוכרת קלה והתקבלו לביטוח רפואי בתנאי הפוליסה הקודמים שלפני הרפורמה, מתקשים להיכנס לביטוח לביטוח ע"י חברות הביטוח, בתנאי הפוליסה החדשה.

בכול אופן, גם אחרי כול זה, נותרה בעיה מרכזית והיא הרלוונטיות של ביטוחי בריאות ישנים, שכן אנחנו מזדקנים ולא נעשים בריאים יותר ולכן קיימת סכנה שבגלל מצב בריאותנו שהורע, ימנע מאתנו היכולת לחדש את הביטוח בריאות שברשותנו, שכן הרפואה מתפתחת ועמם הטכנולוגיות וכך הפוליסות נעשות במהלך השנים זולות יותר ומשוכללות יותר.

תרופות ביולוגיות הוכנסו בשנים האחרונות לביטוח מה שלא היה קיים בעבר.

אם לפני כ-20 שנה צנתור דרש ניתוח קשה שדרש מהמצנתר לשכב כמה ימים בבית, הרי שכיום אדם יכול לעבור צנתור בדרכו לעבודה.

ויש גם טיפולים מחליפי ניתוח, לדוגמה:
טיפול בדליות רגליים על-ידי הזרקה של חומר הגורם להדבקות דפנות כלי הדם הבעייתיים וספיגתם בגוף, הטיפול מבוקר על-ידי מכשיר האולטרא-סאונד אשר מאבחן את הוורידים הפגועים. 
טיפולים לסרטן הערמונית ע"י החדרה של גרגרים רדיואקטיביים שמקרינים לעבר הגידול לאורך זמן. 
טיפול אשר מחליף את כריתת הערמונית וקבלת זריקת אפידורל.
שימוש בגלי הלם לבעיות מפרקים על-ידי פרוצדורה לא פולשנית המטפלת בבעיות פרקים כמו מרפק טניס, מרפק גולף וכו', טיפול אשר מחליפי ניתוח במפרק. טיפול בשם.L.L.W - שימוש בקרני לייזר בעוצמה נמוכה לטיפול בבעיות גב וסחוסים פגועים מחליף ניתוחי פריצת דיסק.
והיד עוד נטויה.


הפתרון שנמצא לבעיות אלו היה שהפוליסה החדשה תתעדכן אחת לשנתיים ואינה חוזה מחייב לכל החיים. זהו יתרון שמבטיח כי ביטוח הבריאות יישאר מעודכן עם התפתחות הטכנולוגיות הרפואיות לאורך שנים. העדכון הוא של התנאים והמחירים ואינו עדכון של הקבלה לביטוח. 
משמע, מי שהתקבל לביטוח הבריאות – עבר בדיקת בריאות (חיתום רפואי) ונמצא כשיר לקנות ביטוח – נשאר חבר בביטוח לכל ימי חייו, רק שעתה הביטוח שלו יהיה ביטוח מעודכן, ולא ביטוח מיושן.

מכיוון שתנאי הפוליסה יתעדכנו אחת לשנתיים, גם המחיר יתעדכן. 

זהו לכאורה חיסרון, משום שהוא מעניק פתח לחברות הביטוח לייקר את הפוליסה מדי שנתיים — אך לאמתו של דבר זהו יתרון ולא חיסרון, משום שבגלל שחברות הביטוח יודעות שהן יכולות לעדכן מחיר והן אינן מקובעות לאותו מחיר במשך עשרות שנים קדימה, הן יכולות לאפשר לעצמן הרבה יותר גמישות במחיר הנדרש על ידן. 

אין להן צורך לגבות מראש מחיר אסטרונומי, שמתבסס על תחזיות של מה צפויות להיות ההוצאות שלהן בעוד 30 שנה. 

הסיכון שמגולם בתמחור ירד מאוד, ועמו ירד גם המחיר. 

לכן המחיר הממוצע של הפוליסה החדשה נמוך ביותר מ–20% מהמחיר של הפוליסה הקיימת.

זאת ועוד, עדכון המחיר אחת לשנתיים אינו אוטומטי. 

אם העדכון יהיה גבוה מ–20%, תידרש לכך הסכמת המבוטחים. 

חברות הביטוח מאוד לא רוצות לפנות לכל המבוטחים שלהן בשאלה של "האם תסכימו להישאר בביטוח, אף שאנחנו עומדים לייקר את מחירו ב-25%?" – ולכן סביר להניח שהן יימנעו מייקור כזה. 

אם הייקור יהיה עד 20%, חברות הביטוח יוכלו לבצע אותו באישור הפיקוח על הביטוח בלבד.

מחירי הפוליסה החדשה ייקבעו לפי קבוצות גיל. 

זה  מזמין הפלייה כלפי קבוצות גיל מבוגרות: חברות הביטוח יורידו את המחירים לצעירים, וייקרו את המחירים למבוגרים, וכך יגרמו לנטישת מבוטחים מבוגרים (וחולים יחסית) ולקליטה של מבוטחים צעירים (ובריאים).
לשם כך בדק הפיקוח את הנתונים: כיום המחיר שבו נמכר ביטוח בריאות למבוגרים גבוה פי 12 מהמחיר לצעירים. 

הפער האדיר הזה, נשמר גם בפוליסות החדשות באותו יחס – המבוגרים יקרים פי 12 מהצעירים. 

כלומר, אין הרעה בפער המחירים בין הקבוצות.

בממוצע מחיר הפוליסה האחידה החדשה נמוך ביותר מ-20% ממחיר ביטוח הבריאות הישן  בצורה כמעט אחידה לאורך קבוצות הגיל – הצעירים קיבלו בממוצע הנחה גדולה מעט יותר, אבל רק באחוזים בודדים.

הפיקוח על הביטוח ערך רפורמה בתנאי הפוליסה החשובים, כמו בתרופות מחוץ לסל או השתלות בחו"ל. 

בדיקה של הפיקוח על הביטוח העלתה כי אין כמעט מצבים שבהם מבוטח מקבל תרופות בעלות של יותר מ–2–3 מיליון שקל לתקופה של שנתיים ולכן בפוליסה החדשה נקבעה תקרה של עד 3 מיליון שקל לפרק התרופות שמתחדשות אחת לשנתיים, שלוש. 
מאותה סיבה הורדה גם התקרה של השתלות בחו"ל מ–6 מיליון שקל ל–3 מיליון שקל.
הדבר נועד לנקות מהפוליסה החדשה כול מני גימיקים שגרמו להתייקרות הפרמיה המשולמת לביטוח.

אבל הפרקים האלה הם עדיין חופשיים לניסוח בכל חברת ביטוח. 

לא כך הדבר לגבי הפרק העיקרי בביטוחי הבריאות הפרטי שמשווקות חברות הביטוח בארץ: פרק הניתוחים, הידוע יותר בשם של "פרק בחירת מנתח". 

את הפרק הזה הפיקוח על הביטוח כתב מחדש, ויש לו נוסח אחיד ומחייב לכל חברות הביטוח.

הפרק החדש העוסק בכיסוי ניתוחים, טוב בהרבה מהפרק הקיים בפוליסות הישנות: יש בו ניתוחי מניעה, תקופת ההכשרה שבה שלושת החודשים הראשונים לביטוח אינם מכוסים, נהפכה לתקופת המתנה.

בעיה שמתעוררת במהלך שלושת החודשים הראשונים תהיה מכוסה, אבל רק לאחר חלוף שלושה חודשים, חריגים לכיסוי הביטוחי צומצמו: ניתוחים כתוצאה מאיידס, מחלות נפש, ניסיון התאבדות, ספורט, מום מולד — מכוסים בפוליסה החדשה.

טיפולים מחליפי ניתוח נכנסו כחובה ואפילו הגדרת מקרה הביטוח שונתה לטובה.

רכיבים שהיו כלולים בפוליסה הקודמת וייקרו לחינם את הביטוח, הוצאו ממנו. 

כמו למשל ביטוח אבדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח — כיסוי שאמור להיות מכוסה במסגרת ביטוח אבדן כושר עבודה ולא ביטוח בריאות ורק גרם לניפוח עלות הפרמיה החודשית, הוצא מהפוליסה.

הוצאת טיפולי הפריון מפוליסת הניתוחים והפיכתם לכתבי שירות שירכשו ע"י המבוטח דרך נספח, מייקר אומנם את מחיר עלות כתב השירות הרבה יותר אבל מונע ממי שאינו זקוק לטיפולי הפריון מלשלם עליו.

עד היום היתרון של חברות הביטוח בביטוחים הפרטיים שהם שיווקו, היה בהיצע הרופאים שהם מאפשרים למבוטחים לבצע את הניתוחים דרכם.
התחרות בין חברות הביטוח גרמה לאינפלציה של שכר הרופאים המנתחים.
במטרה לעצור את ההתנפחות האבסורדית של שכר הרופאים, עבר בחוק ההסדרים האחרון שינוי האוסר על מבוטחים להתקשר ישירות עם רופאים מנתחים ולקבל מחברת הביטוח החזר חלקי על שכר המנתח. מעתה ניתן יהיה לבצע ניתוח רק אצל רופאים שחברת הביטוח חתמו אתם על הסכם (רופא בהסדר) וסיכמו אתם על השכר שהוא יקבל מהן.


השינוי נועד לרסן את שכר הרופאים ולהוזיל את עלות הפוליסה, אבל על הדרך הוא מעלה חשש לגבי מה יקרה עם רופאים  מבוקשים מאוד, שיסרבו להצטרף להסדר עם חברות הביטוח. 
עד היום יכול היה המבוטח ללכת לרופא כזה ולקבל החזר חלקי על כך מחברת הביטוח. 
מעתה, כאשר ההתקשרות עם הרופאים נעשית רק דרך הסדרים, עולה החשש כי אותם רופאים שמפורסמים בתחומם ייגרעו מהביטוח — ובכך הפוליסה החדשה תהיה נחותה בהיצע הרופאים שלה על הפוליסה הקיימת.
    

כבר כיום כ-80% מהניתוחים הפרטיים בישראל נערכים עם רופאים שכלולים בהסדרים מול חברות הביטוח. 
מאחר שלחברות הביטוח ולקופות החולים מותר להתקשר רק באמצעות הסדרים ומשום שהתחרות בין חברות הביטוח גדלה, ניתן להניח כי חברות הביטוח יכניסו גם את הרופאים היקרים יותר להסדר, במחיר שהם יסכימו אתו.

בשונה מסוגי פוליסה אחרים, פוליסות ביטוחי בריאות אינן מוגבלות בזמן וכתבי השירות בהן מתחדשים באופן אוטומטי במקביל לחידוש הפוליסה, מבלי שחברת הביטוח יוכלו לבטלם באופן חד צדדי. 

כדי למנוע זאת החברות יוכלו לדון מחדש בתנאי כתבי השירות בעת חידוש הפוליסה.

יחד עם זאת, השימוש בכתבי שירות מבטל את יכולת ההשוואה בין פוליסות הביטוח השונות בביטוחי בריאות, מכיוון שאין להן סטנדרט אחיד.

חברות הביטוח דאגו  לייקר את כתבי השירות שמשווקים ביחד עם הפוליסות, כך שפער המחירים בין הפוליסות החדשות שלאחר הרפורמה לפוליסות הישנות, הצטמצם.