במוצאי יום שבת, הראשון לחודש אפריל התבשרנו כי הממונה על הביטוח מגבילה את חברות הביטוח ביכולת שלהן לדחות תביעות סיעוד - הערכות התפקוד ייעשו בידי מעריכים בלתי תלויים, או בידי הביטוח הלאומי.
למרות התאריך הסמלי, לדאבוננו, זהו לא עוד ניסיון של גחמה של עיתונאי...
חברות ביטוח מתפרנסות מכך שהם קונים ממאיתנו את הסיכון, במקרה הזה, את הסיכון שנהיה סיעודיים ובתמורה אנחנו משלמים מדי חודש פרמיה, עבור הפוליסה שרכשנו.
את גובה הפרמיה, קובע אקטואר של חברת הביטוח, שמסתמך על לוחות סטטיסטיים ויודע לחשב את הסבירות של החברה לשלם את הסיכון שרכשו מאיתנו.
ביטוח היא לא תכנית חסכון.
ומתי מגיע רגע האמת בו צריך לתבוע את תגמולי הביטוח?
בגילאים מבוגרים כולם מתקשים בתפקוד ביחס לתקופה שהיו צעירים.
לא כל קושי בתפקוד הופך אותנו לסיעודיים.
התנאים של חברות הביטוח ידועות.
אף אחד לא הכריח אף אחד לרכוש את תכנית הביטוח.
פוליסת ביטוח מגדירה את המצבים שהלקוח זכאי בהם לתגמולי הביטוח.
העובדה שלקוחות לא קוראים או לא מבינים את תנאי הפוליסה, לא הופך אותם לצודקים.
התנאים הללו מחייבים אותם ואת חברת הביטוח באותה מידה.
העובדה שישנם מקרי קצה, שבהם חברות הביטוח התעמרו בלקוחות המבוטחים שלהם בסיעוד, היא תוצאה של מקרי קצה של מקרי תביעת ביטוח בהם הלקוחות ניסו לרמות את החברה.
מכיוון שאין עדיין אפשרות לאף חברת ביטוח לזהות אצל אדם סימן הכר להיותו דובר אמת, כולנו נאלצים משלמים על כך את המחיר.
חלק מתביעות הסיעוד נדחות מסיבות טכניות:
חלק מהתובעים נפטרים לפני שמספיקים לסיים את הבדיקה או שהם נפטרים בתקופת ההמתנה.
חלק מהדחיות הן זמניות.
מצבו של הלקוח הורע אבל עדיין לא הגיע למצב סיעודי וייתכן מאוד שאם יגיש את התביעה לתגמולי סיעוד
שנה לאחר מכן הוא יהיה זכאי לקבלם.
ניתן להמחיש זאת כדוגמה בזכייה בכרטיס הגרלה של הלוטו.
אם זכית יבדקו שאכן רכשת כרטיס תקין, ומדובר בהגרלה הנכונה ושאכן אתה בעל הכרטיס ושאתה מעל לגיל 18 ושהכרטיס לא מזויף ושכל המספרים אכן עלו בהגרלה.
העובדה שרכשת כרטיס לא נותן לך אישור אוטומטית לזכייה.
הראל שהיא חברת הביטוח עם נתח השוק הגדול ביותר בתחום ביטוחי הבריאות , משלמת 69% מהתביעות ומנורה משלמת אפילו יותר.
כלל ומגדל שמחזיקות גם הן בשוק גדול במיוחד גם משלמות 61% מהתביעות.
קשה להסביר כיצד נתונים כאלו גורמים להתערבות כל כך בוטה של המדינה בתחום ביטוחי הסיעוד.
גם היום חברות הביטוח לא יכולות לבחור את המערכים, הן משתמשות בחברות חיצוניות שיבצעו עבורן את התביעות ואותן חברות מעסיקות מעריכים בלי שליטה של חברת הביטוח, שלא יודעת איזה מעריך ישלח.
העובדות המכריעות הן שבטוח לאומי מעניק לאזרח במדינה שנמצא במצב סיעודי תשע שעות אחות בשבוע ואילו חברת הביטוח משלמת את הביטוח הסיעודי במלואו.
הצעד של המפקחת משמעו ביטול הבטוח הסיעודי.
או ייקורו באופן משמעותי והורדת אחוז התביעות שמשולמות ע"י חברות הביטוח לפחות מ 40 אחוז.
ברור לי שבעקבות השינוי בנהלי אישור תביעות הביטוח, חברות הביטוח יסתערו כמוצאות שלל רב, על כל לקוח קיים שיפספס תשלום בגלל החלפת כרטיס אשראי, יבטלו לו את הפוליסה בהקדם. אחרי פרסה עם המעבר מקולקטיב לפרט המפקחת כנראה לא נרגעה והיא רוצה לחסל את הענף לגמרי.
הפתרון שמצאה המפקחת על הביטוח, היא להעביר את אישורי התביעה לביטוח סיעודי לגוף "אובייקטיבי", מהו גוף אובייקטיבי?
בג"ץ הוא למשל גוף אובייקטיבי, למרות שיש לו אג'נדה פוליטית.
גם התאגיד הוא גוף "אובייקטיבי".
בדיוק כך יהיה גם מי שיקבע מי יקבל את תגמולי ביטוח הסיעוד....
ישנם עיתונאים שאוהבים להציג את התביעות שלא משולמות לציבור המבוטחים, שלהורים שלהם מאוד קשה ולכן החליטו שעל חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח סיעוד.
יש פה חוסר הבנה בסיסי שגובל בהטעיה ציבורית מכוונת ע"י פקידי ממשל ועיתונאים, שמעוניינים לגרוף הון פוליטי ופופולריות ציבורית על חשבון הציבור שישלם על גחמות אלו.
*סייע בכתיבת המאמר, אלעד קריטנברג, מנהל תחום תביעות סיעוד בסוכנות לביטוח, מדנס.
